Najnowsze

Opublikowano Maj 30, 2013 Przez a303 W Zdrowie

O lekach, które mogły być gorsze od choroby

W teorii jest tak, że środowisko medyczne czuwa, aby zażywane przez nas leki przynosiły więcej korzyści niż szkód. Niestety rzeczywistość odbiega od teorii i niejednokrotnie słyszy się, że niektóre farmaceutyki, zamiast leczyć, po prostu szkodzą. Często okazuje się to po latach od wprowadzenia jakiegoś preparatu na rynek. Zdaniem wielu obserwatorów, oczywistym kandydatem do kategorii leków „gorszych od choroby” są statyny, które „lecząc wysoki poziom cholesterolu” wywołują często nieodwracalne skutki uboczne i mogą zwiększać śmiertelność. Ale to nie jedyny przykład. Robert Whitaker, dziennikarz i autor książek poświęconych współczesnej psychiatrii, do tej grupy lekarstw zalicza niemal wszystkie rodzaje leków psychiatrycznych. Choć w teorii mają one korygować „chemiczne zaburzenia” w mózgu, to, zdaniem Whitakera, w rzeczywistości same je wywołują i tym samym utrwalają zdiagnozowane u pacjentów „choroby”. Pod tym kątem przyjrzyjmy się historii i skuteczności leków przeciwpsychotycznych (neuroleptyków), które przepisuje się powszechnie pacjentom cierpiącym np. na schizofrenię.

Kiedy w 1954 roku do użycia w USA wszedł pierwszy neuroleptyk „Torazyna” (Chlorpromazyna) w środowisku medycznym oraz w amerykańskim społeczeństwie zapanował entuzjazm i nadzieja na lepszą przyszłość dla osób zmagających się z zaburzeniami umysłowymi. Psychiatrzy i media bardzo szybko okrzyknęły nowy lek „cudowną pigułką, która przynosi pacjentom ‘spokój ducha’ i uwalnia od dezorientacji”. Zapanował konsensus co do tego, że Torazyna wprowadziła psychiatrię w „nową erę” pozwalając chorym na schizofrenię „opuścić szpitale i wrócić do domów”.

Jednak, jak zauważa Whitaker, w atmosferze euforii uwadze opinii publicznej uszły rozmaite skutki uboczne torazyny oraz innych neuroleptyków pierwszej generacji. A była to długa lista. Na przykład szybko okazało się, że lecząc symptomy psychotyczne farmaceutyki te wywołują objawy choroby Parkinsona oraz powodują bolesne skurcze mięśni. Pacjenci skarżyli się nagminnie, że lekarstwa zamieniają ich w „emocjonalne zombie”. Nieco później, bo w 1972 roku, wykazano, że neuroleptyki upośledzają zdolności pacjentów do uczenia się. Pojawiły się doniesienia o tym, że pacjenci zażywający neuroleptyki i przebywający poza szpitalem przejawiali całkowity brak motywacji do życia oraz izolowali się od swojego otoczenia. Wielu z nich, mimo że przebywało w domach opieki, żyło „w samotności” , przez większość czasu „gapiąc się pustym wzrokiem w telewizję”. Liczne badania i doniesienia pokazywały wyraźnie, że wbrew oczekiwaniom leki nie tylko nie poprawiają jakości życia chorych, lecz wręcz zwiększają ryzyko nawrotu choroby.

Tym samym psychiatria stanęła przed poważnym dylematem związanym z sensownością stosowania leków przeciwpsychotycznych. Cała sprawa stała się jeszcze bardziej paląca, kiedy okazało się, że u chorych zażywających neuroleptyki pojawia schorzenie o nazwie „dyskineza późna” (ang. tardive dyskinesia, TD) , która wywołuje nieuleczalne zakłócenia kontroli motorycznej, zwłaszcza mięśni twarzy. Co ważne, okazało się, że objawy TD nie ustępują nawet po odstawieniu farmaceutyków , co było dowodem na to, że wywołują one nieodwracalne uszkodzenie mózgu, pisze Whitaker.

W obliczu tych zjawisk psychiatria zmuszona było ponownie dokonać bilansu korzyści i strat związanych ze stosowaniem leków przeciwpsychotycznych.  Temu zagadnieniu poświęcony był artykuł napisany w 1976 roku przez lekarzy Jonathana Cole’a i Georga Gardosa, prowokacyjnie zatytułowany „Is the Cure Worse Than the Disease” („Czy lekarstwo jest gorsze od choroby?”). Autorzy nie tylko opisali w nim efekty uboczne zażywania neuroleptyków występujące w długiej perspektywie, ale również, na podstawie zgromadzonych testów klinicznych, wykazali, że połowa pacjentów chorych na schizofrenię dobrze radzi sobie z chorobą  bez leków. Cole i Gardos zaproponowali, aby „każdy chory na schizofrenię leczony ambulatoryjnie [oryg. outpatient ], któremu podaje się środki przeciwpsychotyczne, miał szansę spróbować terapii niefarmakologicznej”. Ich zdaniem w ten sposób udałoby się wielu chorych „uchronić przed zachorowaniem na TD, a także przed finansowymi oraz społecznymi kosztami przedłużającej się terapii farmakologicznej”.

Można powiedzieć że do końca lat 70-tych podważono medyczne uzasadnienie dla stosowania neuroleptyków u chorych na schizofrenię. Zasadność stosowania tych leków kwestionowali nawet ci lekarze, którzy początkowo byli ich gorącymi zwolennikami. Na przykład Pierre Deniker, wpływowy francuski psychiatra, pytał retorycznie: „czy powinniśmy zrezygnować z przeciwpsychotyków?”

Jednak lata 70-te przyniosły jeszcze inny przełom w naszym rozumieniu działania neuroleptyków. Dwóch kanadyjskich lekarzy z McGill University, Guy Chouinard i Barry Jones, sformułowało hipotezę wyjaśniającą, w jaki sposób neuroleptyki zwiększały podatności chorych na psychozy. Swoją teorię oparli oni w dużym stopniu na tzw. dopaminowej hipotezie schizofrenii, która szczegółowo wyjaśnia wpływ środków przeciwpsychotycznych na działanie neuroprzekaźników. Jak pisze Whitaker, Chouinard i Jones tłumaczyli „pro-psychotyczne” działanie neuroleptyków w następujący sposób:

Tozaryna i inne typowe antypsychotyki blokują od 70 do 90 % wszystkich receptorów D2 w mózgu. Aby skompensować tę blokadę, neurony postsynaptyczne [przyjmujące informację – przyp.aut.] zagęszczają występowanie receptorów D2 o co najmniej 30%. W ten sposób mózg staje się „nadwrażliwy” na dopaminę, wyjaśniali Chouinard i Jone. A uważa się, że neuroprzekaźnik ten pośredniczy w powstawaniu psychoz. „Neuroleptyki wywołują nadwrażliwość na dopaminę, która prowadzi zarówno do objawów dyskinezy jak i psychozy”, pisali badacze. „W konsekwencji u pacjentów, u których wystąpiła taka nadwrażliwość, nawroty objawów psychozy spowodowane są innymi czynnikami aniżeli wyłącznie rozwojem samej choroby.”

Aby lepiej zrozumieć, w jaki sposób leki wywołują biologiczną podatność na psychozy i dlaczego nasilają się one po odstawieniu leków, Whitaker proponuje metaforę. Kiedy neuroleptyki hamują transmisję dopaminy, mózg przyspiesza jej absorpcję poprzez wytwarzanie dodatkowych receptorów D2. Kiedy nagle u pacjenta odstawimy lek, to tak jakbyśmy zwolnili hamulec auta trzymając „pedał gazu” wciśnięty „do podłogi”. Cały system ulega rozregulowaniu, i podobnie jak tracimy w takiej sytuacji panowanie nad samochodem,  spod kontroli wymykają  się tzw. szlaki dopaminergiczne. Whitaker pisze:

Neurony w jądrach podstawnych stają się nadaktywne do tego stopnia, że kiedy pacjent odstawi leki zaczynają u niego występować tiki, pobudzenie i inne zaburzenia psychoruchowe. Taka sama niekontrolowana nadaktywność ma miejsce w przypadku szlaków dopaminergicznych prowadzących do okolicy limbicznej, co „może to prowadzić do nawrotów lub pogłębienia psychoz”, pisali Chouinard i Jones.

Jak zauważa Whitaker, kanadyjscy badacze wykonali znakomitą pracę detektywistyczną. Udało im się zidentyfikować przyczynę wysokiego współczynnika nawrotów  choroby u pacjentów, u których odstawiano lekarstwa . Według Chouinarda i Jonesa zjawisko to było rezultatem przyjmowania medykamentów, nie zaś samej choroby. A najgorsze jest to, pisze Whitaker, że psychiatria błędnie zinterpretowała to zjawisko na korzyść leków. Jako że stan pacjentów pogarszał się po odstawieniu neuroleptyków, uznano to za dowód, że zapobiegają one nawrotom objawów psychotycznych.

Można powiedzieć, że Chouinard i Jones obnażyli złudzenie, jakiemu ulegli zarówno pacjenci jak i ich lekarze: nawrót objawów psychotycznych  po odstawieniu leków postrzegano uznano za potwierdzenie, że leki są nie tylko skuteczne, ale wręcz niezbędne. W rezultacie, pacjent wracał do terapii farmakologicznej, wskutek której objawy psychoz słabły, co traktowano jako dodatkowy dowód na skuteczność farmaceutyków.  W takiej sytuacji zarówno lekarz jak i pacjent nabierali przekonania, że leki naprawdę działają. Niemniej rzeczywistym powodem, dla którego po ponownym zastosowaniu neuroleptyków objawy ustępowały, był fakt – pisze Whitaker – że ponownie włączały one „hamulec” blokujący transmisję dopaminy. Jak pisali Chouinard i Jones, „potrzebę ciągłej kuracji neuroleptykami wywołują  same leki”.

Według Whitakera już pierwszy kontakt pacjenta z neuroleptykami narażał  go na ryzyko dożywotniej terapii farmakologicznej.  Ale to nie wszystko, bo sama kuracja, zamiast pomagać,  zwykle źle się dla pacjenta kończyła. Jak pisali Chouinard i Jones z biegiem czasu szlaki dopaminergiczne stają się trwale dysfunkcjonalne;  stają  się permanentnie nadaktywne prowadząc m.in. do tego, że język pacjenta zaczyna rytmicznie wypadać z  ust (dyskineza późna), a stany psychotyczne wywołane spożywaniem antypsychotyków pogłębiają się (ang. tardive psychosis). W takiej sytuacji lekarze przepisywali jeszcze większe dawki w nadziei, że uda się w ten sposób opanować nasilające się symptomy.  Tym sposobem „najbardziej skuteczną metodą leczenia choroby stała się substancja, która ją wywołuje, ” pisali Chouinard i Jones.

Warto w przy tej okazji przywołać obraz „chorego psychicznie”, jaki w oczach opinii publicznej spopularyzowała popkultura. Na przykład w filmach przedstawia się często tych ludzi jako osoby z zaburzeniami psychomotorycznymi (tiki, nieskoordynowane ruchy, wykrzywianie twarzy itp.), które „gapią się” pustym wzrokiem przed siebie i nie mają kontaktu z otaczającą je rzeczywistością. Objawy te kojarzy się  zazwyczaj z chorobą, podczas gdy w rzeczywistości mogą to być skutki uboczne „leczenia”.

W kolejnych  latach Chouinard i Jones dopracowali swoją hipotezę na podstawie wielu badań. W 1982 roku opublikowali raport mówiący, że aż 30% z 216 przebadanych przez nich schizofreników leczonych ambulatoryjnie wykazuje objawy dyskinezy późnej. Badacze zauważyli, że dotyczy to także pacjentów, co do których rokowania w momencie diagnozy były „pomyślne”. Innymi słowy, pisze Whitaker, pacjenci ci mieliby szansę na opanowanie choroby w dłuższej perspektywie, gdyby nigdy nie zażywali neuroleptyków. Była to ta kategoria chorych, którą we wcześniejszych badaniach z lat 70-tych,  prowadzonych przez Maurice’a Rappaporta z Uniwersytetu Kalifornijskiego w Kalifornii oraz Loren Mosher, wtedy jeszcze szefa badań nad schizofrenią Narodowego Instytutu ds. Zdrowia Psychicznego (ang. National Instutute of Mental Health, NIMH), określano jako „placebo  responders” („reagujących na placebo”). Wówczas pacjenci ci radzili sobie znakomicie bez leków, a obecnie, zdaniem Chouinarda i Jonesa, cierpieli na chroniczne psychozy, i to po wielu latach przyjmowania przeciwpsychotyków.

W końcu Chouinard i Jones złagodzili nieco swoje stanowisko w sprawie ryzyka wystąpienia psychoz wywołanych zażywaniem neuroleptyków (ang. tardive psychosis). Uznali oni, że występują one u pacjentów nieco wolniej niż dyskineza późna. Według ich szacunków rocznie dotykała ona 3% wszystkich pacjentów. Po 15 latach schorzenie to występowało u ok. 45% wszystkich przyjmujących neuroleptyki. „Kiedy zaczynają się psychozy spowodowane zażywaniem przeciwpsychotyków”, pisali badacze, „stan chorego staje się jeszcze gorszy” niż na początku. „Pojawiają się całkowicie nowe symptomy schizofrenii, a stare się nasilają”.

Twierdzenia Chouinarda i Jonesa znalazły potwierdzenie w wynikach badań na zwierzętach. Na przykład Philip Seeman z Uniwersytetu w Toronto wykazał , że środki przeciwpsychotyczne podawane szczurom także i u nich zwiększały liczbę receptorów D2. Co prawda, ich zagęszczenie można było przywrócić do stanu wyjściowego odstawiając leki (Seeman pisał, że na każdy miesiąc farmakoterapii, potrzebne były dwa miesiące, aby stan powrócił do normy), było to jednak możliwe wyłącznie do pewnego momentu, po którym zmiany stawały się nieodwracalne.

Wygłaszając prezentację przy okazji konferencji Światowej Federacji Zdrowia Psychicznego w Kopenhadze w 1984 roku, szwedzki lekarz Lars Martensson zauważył, że stosowanie „neuroleptyków to pułapka. To tak jakbyśmy w mózg wbudowywali substancję wywołującą psychozy”.

Zdaniem Whitakera taki był stan wiedzy naukowej o działaniu neuroleptyków we wczesnych latach 8o-tych. Jednak, co nie powinno dziwić czytelników Nowej Debaty, nie wpłynął on zasadniczo na poglądy i praktykę psychiatrów, dla których leki przecipsychotyczne po prostu „działały”. Dla nich znaczenie miał fakt, że neuroleptyki łagodzą objawy psychotyczne, a ich odstawienie wywołuje nawrót zaburzeń. Potwierdzenie swoich opinii znajdowali w 6-tygodniowcyh próbach klinicznych, w których przeciwpsychotyki okazywały się skuteczne. Krótkoterminowa korzyść była wystarczająca do tego, żeby terapię tymi środkami uznać za korzystną. Wiedza naukowa, zgodnie z którą neuroleptyki, zażywane odpowiednio długo, utrwalają psychozy, okazała się niezgodna z intuicją opartą na krótkoterminowych badaniach klinicznych.

Zwracając się do Chouinarda i Jonesa podczas konferencji psychiatrycznej,  jeden z praktykujących psychiatrów powiedział: „Swoim pacjentom cierpiącym na psychozy regularnie przypisuję neuroleptyki. A teraz Wy mi mówicie, że te same leki, które mają leczyć ich ze schizofrenii, wywołują u nich psychozy?” W tym pytaniu zawiera się sedno problemu. Co psychiatria mogła zrobić z wiedzą zgromadzoną przez kanadyjskich badaczy. Jak mogła ją zaakceptować, kiedy uderzała ona w same jej fundamenty. Czy psychiatrzy „mieli teraz publicznie przyznać, że ta sama kategoria leków, które rzekomo ‘zrewolucjonizowały’ opiekę nad chorymi psychicznie, w rzeczywistości wywoływały u nich chroniczne zaburzenia? Jak mieli powiedzieć, że przeciwpsychotyki … z biegiem czasu pogłębiały u pacjentów psychozy”? – pyta Whitaker

Sama debata o tych zagadnieniach była nie do zaakceptowania i niebawem dorobek badawczy Chouinarda i Jonesa poświęcony „psychozom wywołanym nadwrażliwością” (oryg. supersensitivity psychosis) trafił do archiwów jako „ciekawostka”. Środowisko psychiatryczne odetchnęło z ulgą, kiedy Solomon Snyder pisał w swojej książce pt Drugs and the Brain (1986), że teorie Kanadyjczyków to „fałszywy alarm”.  Bardzo szybko sprawy wróciły do normy i początkowe zaniepokojenie „psychozami wywołanymi nadwrażliwością”, czyli de facto neuroleptykami, ustąpiło całkowicie. Dzisiaj opinia, że stosowanie przeciwpsychotyków może doprowadzić do chronicznych objawów psychotycznych u osób ze zdiagnozowaną schizofrenią, na pierwszy rzut oka wydaje się niedorzeczna. Wszyscy – psychiatrzy, badacze, kadra uniwersytecka, organizacje pacjentów, urzędnicy zajmujący się „zdrowiem psychicznym”, personel medyczny w szpitalach , a nawet zwykli ludzie na ulicy – powiedzą dziś, że antypsychotyki są niezbędne w leczeniu schizofrenii, że stanowią fundament skutecznej terapii, i że każdy, kto uważa inaczej musi mieć „nierówno pod sufitem”.

Niemniej aby móc rzetelnie ocenić, kto ma rację, należy wyjść w dyskusji poza złośliwe epitety, uważnie przejrzeć literaturę medyczną powstałą po roku 1986 i zobaczyć, jaka opowieść się z niej wyłania. Można się wówczas przekonać,  jak uważa Whitaker, że to nie dzisiejsza większość, lecz Chouinard i Jones mieli rację. Ale to już temat na osobny artykuł.

Mateusz Rolik

Źródło: http://nowadebata.pl/2011/12/14/o-lekach-ktore-mogly-byc-gorsze-od-choroby/

Whitaker Robert, Anatomy of Epidemic, Broadway Paperbacks, New York, 2010.

Komentowanie zamknięte.